Examen de mama

Examen de mama

                                                Examen de mama

Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.

Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no haytejido granular. La grasa y el  tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes. La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.

El cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spencer. Una delgada capa de tejido mamario se extiende desde la clavícula por arriba, hasta la séptima u octava costilla por abajo y desde la línea media hasta el borde del músculo dorsal ancho. No es raro encontrar tejido mamario en pleno hueco de la axila o bajo la piel, en la cara anterior del abdomen.

La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna que deriva de la arteria suclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos  y nervios en los pezones.

En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4.

La exploración de las mamas constituye parte muy importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente del, ya que es uno de los lugares mas afectados por esta patología.

El cáncer de mama es uno de los mas comunes por eso es recomendable practicar exámenes periódicamente con intervalos de tiempo de cuatro a seis meses principalmente en mujeres mayor de 30 años.

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la mujer nulípara es de forma cónica, de consistencia elástica y firme, muchas veces sensible a la palpación, especialmente en el periodo menstrual, los bordes están muy bien definidos. En cambio después del embarazo y la lactancia, la mama sufre cambios, presenta consistencia irregular, pierde su borde y formas. Todos estos cambios también pueden estar causados por la edad.

Al explorar la mama con los dedos índice y pulgar puede que presente una sensación de nudosidad la cual desaparecerá al aplicar la mama contra la pared torácica con la palma de la mano, estando el paciente en decúbito supino.

El examen de mama debe hacerse de una manera detallada y sistemática con el fin de obtener los mejores resultados,

Inspección

La paciente debe estar sentada, desnuda hasta la cintura. Obsérvese la simetría y el volumen de las mamas. Nótese la presencia o ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyos en la piel, edema, retracción o deformaciones de los pezones. Se le pide a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En el trascurso del examen el observador debe vigilar si hay fijación de la piel de los  pezones, desplazamientos de la posición de los mismos o deformaciones de las mamas por presencia de masas fijas. También se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

                                   

Maniobra de contracción de pectorales.

Las mamas se inspeccionan estando la paciente sentada, con los brazos descansando sobre las caderas, apretando las manos sobre la misma, contrayendo los músculos pectorales. La mama afectada de cáncer se eleva más que la mama normal y las áreas de depresiones o fijación pueden hacerse obvias.

Palpación

La mejor forma para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada. Se debe palpar la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. También se debe repetir esta parte del examen poniéndose detrás del paciente. Se recomienda que los pectorales de la paciente deban estar relajados para poder palpar de manera correcta las axilas.

Las axilas deben palparse en toda su extensión.

La paciente luego se pone en decúbito supino, los hombros deben estar elevaos por una almohada. Se esta manera se lleva acabo la palpación con cuidado manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mano. Pálpese primero la mama poniendo la paciente con el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza. Resulta mejor si el medico utiliza ambas manos si las mama son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o nódulo en la mama.

Al momento de descubrir una lesión re requiere describir los siguientes puntos:

·         Localización

Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

·         La lesión, es simple o múltiple

Los nódulos múltiples serán sospechas de enfermedad quística o fiboradenosis benignas.

Los nódulos aislados probablemente sea neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.

·         Sensibilidad y consistencia de la mama

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

·         La lesión, esta fijada a la pared torácica?

La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre sus manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

·         Hay hoyos en la piel o no.

Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La retracción de la piel por encima del tumor.

·         Hay retracción o desplazamiento del pezón

La necrosis grasa y el carcinoma tiene tendencia a producir retracción o desviación del pezón.

 Hemorragia a nivel del pezón

Aunque la hemorragia del pezón es un síntoma poco común, es alarmante porque se suele tener la idea de que la sangre esta en relación con un carcinoma. Pero esta puede ser causada con igual frecuencia por lesionas beginas y malignas. Las lesiones que más frecuente se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer.

El examen de la mama puede aclarar inmediatamente este problema. Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique e cuadrante del cual proviene la sangre.

Si no se observa un conducto dilatado, se debe ejercer con todo el cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama para, a veces puede obtenerse secreción y localizar axial el conducto afectado.

En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto de donde salio la sangre. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando.

Algunas lesiones importantes de las mamas

Cáncer de mama. Cualquier nódulo palpable puede ser un carcinoma. El diagnostico debe hacerse descubriendo nódulos pequeños, móviles, son nódulos firmes, duros y no dolorosos.

Los signos físicos característicos de un carcinoma de la mama solo aparecen cuando la lesión tiene mucho tiempo de evolución.

Puede observarse piel de naranja, retracción del pezón. Si la neoplasia invade el sistema de conductos, se observan flujo purulento o hematico a nivel de los pezones, lo cual es característico del carcinoma intracanicular.

La lesión no suele ser sensible a la presión, a menos que se trate de canceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados en la región axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

Cáncer inflamatorio. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor inflitrante puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible. Esta neoplasia es mas común es mujeres premenopausicas, puede desarrollarse en el embarazo y el diagnostico es grave.

Papiloma intracanicular. Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. Se puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre mediante el examen cuidadoso del mismo. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de Paget de la mama. Esta enfermedad se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola.

Carcinoma de la mama en la preñez. La mama de la mujer grávida esta ingurgitada y engrosada debido a la proliferación anterior al parto del sistema lóbulo alveolar. Al empezar la lactancia ocurre un proceso de maduración en el que se produce leche por vertimiento apocrino de la superficie de las células alveolares. Estos cambios fisiológicos y anatómicas hacen difícil descubrir una masa en la mama por exploración física. Sin embrago, si se descubre, significa lo mismo que en la mama de una mujer no grávida y debe manejarse de la misma manera.

Fibroadenoma de la mama. Es un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso.

Fibroadenoma tipo juvenil de la mama. Estos suelen ser solitarios y mayores que los del tipo adulto. La lesión es ligeramente firme y móvil, esta encapsulada y no adherida a la piel. Presenta agrandamiento indoloro rápido de la mama, durante un periodo de 10 a 12 días.

Mastitis quística crónica. Este proceso patológico es muy común y produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. En ocasiones solo afecta un cuadrante. Casi siempre hay engrosamiento del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, con hipersensibilidad a la palpación.

Adenosis o fibroadenoma de la mama. Esta lesión se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos dispersos en ambas mamas. Suele acompañarse de molestia local e hipersensibilidad a la palpación.

Cistosarconma phyllodes (adenofibroma gigante). Es un tumor nodular de crecimiento rápido. Debe considerarse siempre benigno. La sesión puede ocurrir en pacientes jóvenes o ancianas.

Necrosis grasosa. Puede producirse a cualquier edad, generalmente puede observarse en mamas voluminosas, péndulas y grasas. La aparición del nódulo puede estar presidida de un traumatismo. Puede haber retracción de la piel y del pezón, la masa es puede confundirse con una neoplasia.

Mastitis. La reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia. La mama esta hinchada, roja e hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y puede haber infarto de los ganglios axilares. Debe recordarse siempre la posibilidad de carcinoma inflamatorio

Tuberculosis de la mama. Por lo regular, no están afectados los ganglios axilares. La tuberculosis avanzada se acompaña de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fístulas. El proceso tiende a ser difuso y de límites imprecisos, esta inflamación es fría e indolora.

Polimastia o mama supernumeraria. Puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama numeraria por encima del pezón.

Ginecomastia. La ginecomastia de tipo femenino de la mama en el varón, suele ser unilateral. Su aspecto es muy característico. En el adulto, la ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se observa en la mama femenina.

Si la ginecomastia es bilateral, hay que buscar una causa general. Deben examinarse bien los testículos en busca de tumor, un exceso de estrógeno, acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser causa de ginecomastia bilateral.

Cáncer de mama masculina. En el varón, el cáncer mamario produce un nódulo irregulara y duro por debajo de la areola. Es frecuente la fijación a la pared del tórax. Como hay poco tejido mamario a veces no se desarrollan los signos clásicos de un cáncer mamario.